Από το σύμπτωμα στη βαθύτερη αιτία

Πρησμένο πρόσωπο το πρωί

Πρησμένος στις επτά, σχεδόν ο εαυτός σου ξανά μέχρι τις δέκα. Εκτός αν όχι.

Όταν μένεις ξαπλωμένος όλη τη νύχτα, τα υγρά που συνήθως μαζεύονται στα πόδια σου ανακατανέμονται προς το κεφάλι, και ο ιστός του προσώπου το δείχνει εύκολα, οπότε ένα ήπιο πρωινό πρήξιμο που υποχωρεί μέσα σε μία δυο ώρες αφού σηκωθείς είναι συνηθισμένο. Αυτό που το κάνει να αξίζει διερεύνηση είναι πρήξιμο που επιμένει όλη μέρα, που έρχεται με πρήξιμο στα πόδια ή αλλαγές στην ούρηση, ή που εμφανίζεται μαζί με κούραση και δυσανεξία στο κρύο, κάτι που δείχνει προς αιτίες από τον θυρεοειδή, τους νεφρούς ή τον ύπνο.

Ξεκίνα από το τι ώρα φεύγει

Μία ερώτηση το στενεύει περισσότερο από οτιδήποτε άλλο.

Τι ώρα έχεις ξανά το κανονικό σου πρόσωπο;

Αν είσαι αναγνωρίσιμα ο εαυτός σου μέσα σε μία δυο ώρες αφού σηκωθείς, αυτό είναι η βαρύτητα που κάνει ό,τι κάνει η βαρύτητα, και το υπόλοιπο αυτής της σελίδας είναι κυρίως καθησύχαση.

Αν είσαι ακόμη πρησμένος το μεσημέρι, ή στις πέντε το απόγευμα, αυτό είναι άλλο ερώτημα και αξίζει τη λίστα παρακάτω.

Μετά μια δεύτερη ερώτηση, και έλεγξέ την σκόπιμα αντί να την υποθέσεις. Πίεσε με τον αντίχειρα το μπροστινό μέρος της κνήμης σου, κράτα λίγα δευτερόλεπτα, και άφησε. Μένει βαθούλωμα;

Πρόσωπο συν πόδια είναι ζήτημα υγρών όλου του σώματος. Πρόσωπο μόνο, που υποχωρεί μέχρι το μεσοπρωί, συνήθως δεν είναι.

Δύο παρατηρήσεις. Τι ώρα φεύγει, και αν εμπλέκονται τα πόδια σου.

Γιατί συμβαίνει καθόλου

Να ο μηχανισμός, και εξηγεί πλήρως τις περισσότερες συνηθισμένες περιπτώσεις.

Όλη μέρα, όρθιος και καθιστός, η βαρύτητα τραβά τα υγρά προς τα κάτω και μαζεύονται στις κνήμες σου. Γι’ αυτό τα παπούτσια σφίγγουν περισσότερο το βράδυ και τα σημάδια από τις κάλτσες είναι βαθύτερα τη νύχτα.

Μετά ξαπλώνεις. Η βαρύτητα σταματά να τραβά προς εκείνη την κατεύθυνση, και τα υγρά που είχαν μαζευτεί στα πόδια σου ανακατανέμονται σε όλο το σώμα, και προς τα πάνω, προς το κεφάλι σου.

Το πρόσωπό σου είναι ασυνήθιστα καλό στο να το δείχνει. Το δέρμα γύρω από τα μάτια σου είναι το λεπτότερο στο σώμα σου, ο ιστός από κάτω είναι χαλαρός, και πολύ λίγη δομή τον κρατά στη θέση του. Μια μικρή ποσότητα υγρού εκεί φαίνεται με τρόπο που η ίδια ποσότητα οπουδήποτε αλλού δεν φαίνεται.

Μετά σηκώνεσαι, η βαρύτητα ξαναρχίζει, οι μύες αρχίζουν να αντλούν, και μέσα σε μία δυο ώρες καθαρίζει.

Άρα η συνηθισμένη εκδοχή αυτού δεν είναι κατακράτηση. Είναι ανακατανομή, και είναι συνέπεια του ότι πέρασες οκτώ ώρες οριζόντια.

Γι’ αυτό το χρήσιμο ερώτημα δεν είναι αν συμβαίνει, αλλά αν καθαρίζει.

Οι αιτίες, και τι ξεχωρίζει την καθεμία

Διάβασέ το σαν χάρτη και όχι σαν διάγνωση. Οι τρεις πρώτες είναι συνηθισμένες, οι υπόλοιπες αξίζουν διερεύνηση.

Θέση ύπνου και βαρύτητα. Η προεπιλεγμένη εξήγηση, και η πιο συνηθισμένη. Διακριτικό σημάδι: καθαρίζει μέσα σε μία δυο ώρες, χειρότερο στην πλευρά που κοιμήθηκες. Λύση: σήκωσε λίγο το κεφάλι του κρεβατιού.

Αλάτι και αλκοόλ το βράδυ. Και τα δύο αυξάνουν την κατακράτηση υγρών τη νύχτα, και το αλκοόλ προσθέτει διαστολή αγγείων και διαταραγμένο ύπνο. Διακριτικό σημάδι: ακολουθεί το χθεσινό γεύμα ή ποτό. Τεστ: ένα δεκαπενθήμερο χωρίς αλκοόλ.

Κακή ποιότητα ύπνου γενικά. Ο κατακερματισμένος ύπνος επηρεάζει τη διαχείριση των υγρών και τη φλεγμονή. Διακριτικό σημάδι: χειρότερο μετά από κακές νύχτες.

Ο θυρεοειδής που δουλεύει αργά. Προκαλεί ένα χαρακτηριστικό πρήξιμο, ιδίως γύρω από τα μάτια, από ουσίες που κρατούν νερό και συσσωρεύονται στον ιστό, και όχι από συνηθισμένη κατακράτηση υγρών. Διακριτικά σημάδια: επιμένει όλη μέρα, μαζί με κούραση, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα και ξηρό δέρμα. Δείκτες: πλήρες θυρεοειδικό πάνελ με ελεύθερη T3, ελεύθερη T4 και αντισώματα.

Λειτουργία των νεφρών. Οι νεφροί κυβερνούν την ισορροπία υγρών και πρωτεΐνης, και η απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα προκαλεί πρήξιμο που κλασικά φαίνεται πρώτα στο πρόσωπο το πρωί. Διακριτικά σημάδια: αφρώδη ούρα, αλλαγές στο πόσο ουρείς, πρήξιμο στα πόδια. Εξετάσεις: νεφρική λειτουργία και έλεγχος πρωτεΐνης στα ούρα, μέσω γιατρού.

Άπνοια ύπνου. Αναγνωρισμένη συσχέτιση, και συχνά αδιάγνωστη. Διακριτικά σημάδια: ροχαλητό, ξύπνημα με λαχάνιασμα, πρωινός πονοκέφαλος, ποτέ ξεκούραστο ξύπνημα, υπνηλία τη μέρα. Εξέταση: μελέτη ύπνου, όχι πάνελ αίματος.

Αλλεργία ή αλλεργική αντίδραση. Διακριτικά σημάδια: φαγούρα, φτάρνισμα, ή, επειγόντως, ξαφνικό πρήξιμο που αφορά χείλη ή γλώσσα. Το τελευταίο είναι στην επιφύλαξη παρακάτω και δεν είναι για αναμονή.

Φάρμακα. Κυρίως κορτικοστεροειδή, συν κάποια φάρμακα για την πίεση και ορμονικές θεραπείες. Αξίζει να ελέγξεις τη λίστα σου σε σχέση με το πότε ξεκίνησε.

Η εκδοχή του θυρεοειδούς, και πώς διαφέρει

Να η διάκριση που αξίζει να καταλάβεις, γιατί αλλάζει το τι ψάχνεις.

Το συνηθισμένο πρωινό πρήξιμο είναι νερό που κάθεται προσωρινά εκεί που το άφησε η βαρύτητα. Πίεσέ το και μπορεί να βαθουλώσει για λίγο. Σήκω και στραγγίζει.

Το πρήξιμο σε έναν υπολειτουργικό θυρεοειδή είναι σωματικά κάτι άλλο. Ουσίες που δεσμεύουν νερό συσσωρεύονται στον ίδιο τον ιστό, οπότε το υγρό κρατιέται και δεν μαζεύεται απλώς. Δεν στραγγίζει όταν σηκώνεσαι, γιατί δεν είναι η βαρύτητα αυτή που το κρατά εκεί.

Γι’ αυτό το πρακτικό τεστ είναι ο χρόνος και όχι η εμφάνιση. Πρήξιμο που καθαρίζει μέχρι το μεσοπρωί συμπεριφέρεται σαν υγρό. Πρήξιμο που υπάρχει ακόμη στις τρεις το απόγευμα συμπεριφέρεται σαν κάτι άλλο.

Τείνει επίσης να έρχεται με συντροφιά, και η συντροφιά είναι αυτή που φτιάχνει την εικόνα. Κούραση που ο ύπνος δεν διορθώνει. Κρύο όταν οι άλλοι νιώθουν άνετα. Δυσκοιλιότητα. Ξηρό δέρμα. Αραίωση μαλλιών. Βάρος που ανέβηκε χωρίς αλλαγή στο φαγητό.

Οποιοδήποτε από αυτά μόνο του σημαίνει λίγα. Τρία ή τέσσερα μαζί, με πρήξιμο που δεν καθαρίζει, είναι μοτίβο που αξίζει ένα σωστό πάνελ.

Και πρέπει να είναι σωστό πάνελ. Η TSH είναι η εντολή της υπόφυσης και όχι η ορμόνη που φτάνει στους ιστούς σου, οπότε αν τη ρωτήσεις μόνη της απαντάς περίπου στο ένα τρίτο της ερώτησης. Η ελεύθερη T3, η ελεύθερη T4 και τα αντισώματα είναι αυτά που την ολοκληρώνουν, και βγαίνουν από την ίδια αιμοληψία.

Πού μπαίνει η ειλικρινής επιφύλαξη

Δεν είμαι γιατρός και δεν κάνω διάγνωση σε κανέναν.

Ένα πράγμα εδώ είναι πραγματικά επείγον και θέλω να λεχθεί καθαρά και όχι κρυμμένο σε μια λίστα. Ξαφνικό πρήξιμο του προσώπου, ιδίως αν αφορά τα χείλη ή τη γλώσσα, με δυσκολία στην αναπνοή ή στην κατάποση ή εξάνθημα που απλώνεται, μπορεί να είναι αλλεργική αντίδραση και χρειάζεται επείγουσα φροντίδα αμέσως. Καλείς το 112. Δεν είναι ζήτημα εξετάσεων και δεν είναι κάτι για να το παρακολουθήσεις μια μέρα.

Πέρα από αυτό, τα πράγματα που θα πήγαινα σε γιατρό αντί να τα διαχειριστώ στο σπίτι: πρήξιμο που επιμένει όλη μέρα, πρήξιμο προσώπου με οίδημα στα πόδια ή τους αστραγάλους, αφρώδη ούρα ή αλλαγή στο πόσο ουρείς, δύσπνοια, ή πρήξιμο στη μία πλευρά.

Για όλα τα άλλα, αυτό είναι από τα πιο αθώα συμπτώματα σε αυτόν τον ιστότοπο, και δεν θέλω να αγχώσω κανέναν για μια συνηθισμένη συνέπεια του να κοιμάσαι οριζόντια. Το περισσότερο πρωινό πρήξιμο είναι ακριβώς αυτό που φαίνεται.

Η αξία αυτής της σελίδας είναι η ταξινόμηση. Για να ξέρεις ποια εκδοχή έχεις χρειάζονται δύο δωρεάν παρατηρήσεις και περίπου μία εβδομάδα.

Δεν λέω ότι ο θυρεοειδής σου είναι υπολειτουργικός. Λέω ότι είναι μια μεταβλητή, και ότι το πρήξιμο που δεν καθαρίζει μέχρι το απόγευμα είναι το συγκεκριμένο σημάδι για το οποίο αξίζει να κάνεις κάτι.

Λοιπόν. Να τι θα έκανα πραγματικά.

Αύριο το πρωί, χωρίς κόστος. Σημείωσε τι ώρα το πρόσωπό σου επιστρέφει στο κανονικό. Μετά πίεσε τον αντίχειρά σου στην κνήμη και έλεγξε για βαθούλωμα. Δύο παρατηρήσεις, και ανάμεσά τους το ξεκαθαρίζουν.

Απόψε. Σήκωσε λίγο το κεφάλι του κρεβατιού σου, ή πρόσθεσε ένα μαξιλάρι. Το να δουλεύεις με τη βαρύτητα αντί να της πηγαίνεις κόντρα είναι η πιο απλή λύση που υπάρχει.

Κάνε τα δωρεάν πειράματα. Ένα δεκαπενθήμερο χωρίς αλκοόλ, και λιγότερο αλάτι το βράδυ. Και τα δύο συμβάλλουν συχνά και δεν κοστίζει τίποτα να τα δοκιμάσεις.

Πίνε επαρκώς μέσα στη μέρα. Η αφυδάτωση προκαλεί κατακράτηση αντί να την αποτρέπει, το αντίθετο από αυτό που υποθέτουν οι περισσότεροι.

Κινήσου το πρωί. Το να είσαι όρθιος μαζί με μυϊκή δραστηριότητα καθαρίζει τα υγρά γρηγορότερα από το να κάθεσαι ακίνητος με τον καφέ.

Αν δεν καθαρίζει μέχρι το απόγευμα, έλεγξε σωστά τον θυρεοειδή. Ένα πλήρες θυρεοειδικό πάνελ με ελεύθερη T3, ελεύθερη T4 και αντισώματα. Όχι μόνο TSH.

Αν εμπλέκονται τα πόδια σου, ή τα ούρα σου έχουν αλλάξει, δες γιατρό. Η νεφρική λειτουργία και η πρωτεΐνη στα ούρα είναι δικές του εξετάσεις να τις ζητήσει, όχι κατάλογος για να διαλέξεις μόνος σου.

Αν ροχαλίζεις και ξυπνάς χωρίς να έχεις ξεκουραστεί, ρώτα για μελέτη ύπνου. Αυτός ο συνδυασμός με πρήξιμο στο πρόσωπο αξίζει να ληφθεί σοβαρά.

Τίποτα από αυτά δεν χρειάζεται να γίνει αυτή την εβδομάδα. Αλλά αύριο το πρωί μπορείς να σημειώσεις την ώρα που επιστρέφει το πρόσωπό σου.

Δεν διαλύεσαι επειδή φαίνεσαι πρησμένος στις επτά το πρωί. Είσαι ένα σώμα που πέρασε οκτώ ώρες οριζόντια, και τα υγρά πήγαν εκεί που τα στέλνει η οριζόντια θέση.

Το σώμα σου δεν είναι χαλασμένο. Είναι μπλοκαρισμένο. Και στις σπάνιες περιπτώσεις που το πρήξιμο σου λέει κάτι, το λέει καθαρά, απλώς αρνούμενο να φύγει μέχρι το μεσημέρι.

Πήγαινε να σημειώσεις τι ώρα επιστρέφει το πρόσωπό σου.

Διάβασέ τα μαζί

Ελεύθερη T4

Η ορμόνη αποθήκευσης, και μέρος του πάνελ που η TSH μόνη της αντικαθιστά άσχημα.

Αντισώματα TPO

Αυτοάνοση δραστηριότητα που τρέχει για χρόνια πριν κινηθεί η TSH.

Κρυώνεις συνέχεια

Η συντροφιά που κάνει το πρήξιμο μοτίβο που αξίζει έλεγχο.

Εξαντλημένος αλλά σε υπερένταση

Αν η ποιότητα του ύπνου είναι το νήμα, ξεκίνα από εδώ.

Ο πλήρης κατάλογος εξετάσεων

Κάθε πάνελ που αναφέρεται εδώ, τα περισσότερα σε μία αιμοληψία.

Φτάσε στο ραντεβού σου με καλύτερες ερωτήσεις

Περιστασιακές σημειώσεις για τους δείκτες που αξίζει να μετρήσεις, τι στηρίζει η έρευνα και πού σταματά. Χωρίς υπερβολές, και μπορείς να φύγεις όποτε θέλεις.

Το δώρο έρχεται με email, οπότε το πλαίσιο πρέπει να μείνει τσεκαρισμένο για να σταλεί. Μετά παίρνεις ό,τι δοκιμάζει πραγματικά ο Jess εκείνη την εβδομάδα, και ένα κλικ το σταματά για πάντα.

Questions

Γιατί το πρόσωπό μου είναι πρησμένο το πρωί;›
Τη νύχτα, η ξαπλωμένη θέση αφήνει τα υγρά που συνήθως μαζεύονται στα πόδια σου να ανακατανεμηθούν προς το κεφάλι σου, και το πρόσωπό σου έχει λεπτό δέρμα και χαλαρό ιστό που το δείχνει εύκολα. Ένα ήπιο πρήξιμο που υποχωρεί μέσα σε μία δυο ώρες αφού σηκωθείς είναι συνηθισμένο. Αυτό που το κάνει να αξίζει διερεύνηση είναι πρήξιμο που επιμένει όλη μέρα, ή που έρχεται μαζί με άλλα συμπτώματα, αφού η λειτουργία του θυρεοειδούς, η λειτουργία των νεφρών, η άπνοια ύπνου και το αλκοόλ συμβάλλουν όλα.
Είναι φυσιολογικό το πρωινό πρήξιμο στο πρόσωπο;›
Ένας βαθμός του είναι πραγματικά φυσιολογικός και συμβαίνει στους περισσότερους, οδηγούμενος από τη βαρύτητα και τη θέση ύπνου και όχι από κάποιο πρόβλημα. Τα χαρακτηριστικά που ξεχωρίζουν το συνηθισμένο πρήξιμο από κάτι που αξίζει έλεγχο είναι: επιμένει μετά το μεσοπρωί, έρχεται με πρήξιμο στα πόδια ή στους αστραγάλους, ή εμφανίζεται με κούραση, αλλαγή βάρους, δυσανεξία στο κρύο ή αλλαγές στην ούρηση. Οποιοδήποτε από αυτά το μετακινεί από το αισθητικό σε κάτι που αξίζει μια συζήτηση.
Μπορούν προβλήματα θυρεοειδούς να προκαλέσουν πρησμένο πρόσωπο;›
Ναι, και είναι από τα πιο χαρακτηριστικά γνωρίσματα ενός υπολειτουργικού θυρεοειδούς. Το πρήξιμο στον υποθυρεοειδισμό δεν είναι συνηθισμένη κατακράτηση υγρών αλλά μια συγκεκριμένη διεργασία όπου ουσίες που κρατούν νερό συσσωρεύονται στους ιστούς, προκαλώντας χαρακτηριστικό πρήξιμο ιδίως γύρω από τα μάτια, μερικές φορές με πιο παχιά όψη στα χαρακτηριστικά. Συνήθως έρχεται με κούραση, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα και ξηρό δέρμα, και αξίζει ένα πλήρες θυρεοειδικό πάνελ και όχι μόνο TSH.
Ποιες εξετάσεις αίματος να ζητήσω αν το πρόσωπό μου είναι πρησμένο;›
Ένα πλήρες θυρεοειδικό πάνελ με ελεύθερη T3, ελεύθερη T4 και θυρεοειδικά αντισώματα, αφού ο υποθυρεοειδισμός είναι από τις κύριες αιτίες που βρίσκονται. Εξετάσεις νεφρικής λειτουργίας και εξέταση ούρων για πρωτεΐνη, αφού οι νεφροί ρυθμίζουν τα υγρά και η απώλεια πρωτεΐνης προκαλεί πρήξιμο. Μια γενική αίματος, και εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας. Αν το πρήξιμο έρχεται με πρωινό πονοκέφαλο και υπνηλία τη μέρα, η σχετική διερεύνηση είναι μελέτη ύπνου και όχι εξέταση αίματος. Ποιες ισχύουν είναι απόφαση ενός αδειούχου επαγγελματία υγείας.
Προκαλεί το αλάτι πρησμένο πρόσωπο;›
Ένα γεύμα με πολύ νάτριο το προηγούμενο βράδυ όντως αυξάνει την κατακράτηση υγρών τη νύχτα και είναι πραγματικός και συχνός παράγοντας, ιδίως μαζί με αλκοόλ. Παρ’ όλα αυτά, σε κάποιον με φυσιολογική λειτουργία νεφρών και καρδιάς, το σώμα διαχειρίζεται αποτελεσματικά ένα φορτίο νατρίου και η επίδραση είναι προσωρινή. Το επίμονο καθημερινό πρήξιμο συνήθως δεν εξηγείται μόνο από το αλάτι, οπότε αν συμβαίνει κάθε μέρα ό,τι κι αν έφαγες, κοίτα πιο κάτω στη λίστα.
Μπορεί το αλκοόλ να προκαλέσει πρησμένο πρόσωπο;›
Ναι, από αρκετές οδούς ταυτόχρονα. Το αλκοόλ αφυδατώνει, κάτι που προκαλεί κατακράτηση υγρών μετά, διαστέλλει τα μικρά αιμοφόρα αγγεία, διαταράσσει την ποιότητα του ύπνου, και είναι φλεγμονώδες. Ο συνδυασμός προκαλεί σταθερά πρωινό πρήξιμο στο πρόσωπο. Αν το πρήξιμό σου ακολουθεί το ποτό, ένα δεκαπενθήμερο χωρίς είναι το φθηνότερο και πιο καθαρό τεστ που υπάρχει.
Μπορεί η άπνοια ύπνου να προκαλέσει πρησμένο πρόσωπο;›
Είναι αναγνωρισμένη συσχέτιση και αξίζει να την ξέρεις, αφού η άπνοια ύπνου συχνά μένει αδιάγνωστη. Η διαταραγμένη αναπνοή επηρεάζει την ισορροπία των υγρών και τις πιέσεις τη νύχτα, και η μετακίνηση υγρών προς τον λαιμό και το πρόσωπο είναι μέρος της εικόνας. Ο συνδυασμός που αξίζει να ληφθεί σοβαρά είναι πρωινό πρήξιμο στο πρόσωπο μαζί με ροχαλητό, πρωινό πονοκέφαλο, ξύπνημα χωρίς ξεκούραση και υπνηλία τη μέρα. Αυτό ανήκει μπροστά σε γιατρό για μελέτη ύπνου και όχι σε αισθητική αντιμετώπιση.
Πώς μειώνω το πρωινό πρήξιμο;›
Κοιμήσου με το κεφάλι λίγο ανασηκωμένο, κάτι που δουλεύει με τη βαρύτητα αντί να της πηγαίνει κόντρα. Μείωσε το αλάτι και το αλκοόλ το βράδυ. Πίνε επαρκώς μέσα στη μέρα, αφού η αφυδάτωση προκαλεί κατακράτηση αντί να την αποτρέπει. Κινήσου το πρωί, αφού η μυϊκή δραστηριότητα και η όρθια θέση καθαρίζουν και οι δύο τα υγρά. Οι κρύες κομπρέσες βοηθούν προσωρινά την εμφάνιση. Αν αυτές οι αλλαγές δεν κάνουν καμία διαφορά σε ένα δεκαπενθήμερο, αυτό από μόνο του είναι χρήσιμη πληροφορία που δείχνει προς τη λίστα παραπάνω.
Πότε να δω γιατρό για πρήξιμο στο πρόσωπο;›
Ζήτα επείγουσα φροντίδα για ξαφνικό πρήξιμο στο πρόσωπο, ιδίως με πρήξιμο στα χείλη ή στη γλώσσα, δυσκολία στην αναπνοή ή εξάνθημα, αφού μπορεί να είναι αλλεργική αντίδραση: καλείς το 112. Δες γιατρό άμεσα για πρήξιμο που επιμένει όλη μέρα, πρήξιμο με οίδημα στα πόδια ή τους αστραγάλους, αφρώδη ή λιγότερα ούρα, δύσπνοια, ή πρήξιμο μαζί με έντονη κούραση, δυσανεξία στο κρύο και αύξηση βάρους. Το πρήξιμο στη μία πλευρά του προσώπου χρειάζεται επίσης αξιολόγηση.

References

  1. Samuels MH, Bernstein LJ. Brain Fog in Hypothyroidism: What Is It, How Is It Measured, and What Can Be Done About It. Thyroid. 2022. PMID 35414261
  2. Urgatz B, Razvi S. Subclinical hypothyroidism, outcomes and management guidelines: a narrative review and update of recent literature. Current Medical Research and Opinion. 2023. PMID 36632720
  3. Liu PY, et al. Clamping Cortisol and Testosterone Mitigates the Development of Insulin Resistance during Sleep Restriction in Men. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2021. PMID 34043794